Foi publicada, ontem, Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) que regulamenta a coparticipação e a franquia em planos de saúde, os chamados Mecanismos Financeiros de Regulação, fatores moderadores da utilização dos serviços de saúde aplicados pelas operadoras de planos de saúde (“OPS”), com a finalidade de gerenciar a demanda por esses serviços.

A coparticipação é o valor devido pelo beneficiário à OPS em razão da realização de um procedimento de saúde, que poderá ser fixo ou um percentual não superior a 40% do valor do procedimento. A base para a aplicação do percentual poderá ser o valor efetivamente cobrado da operadora pelo procedimento ou aquele previsto em tabela de referência.

A franquia, por sua vez, é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual a OPS não tem responsabilidade de cobertura, tal qual ocorre com as franquias de outras modalidades de seguro. A franquia poderá considerar as despesas do beneficiário acumuladas no período de 12 meses ou aquelas resultantes de cada acesso ao serviço de saúde.

Os Mecanismos Financeiros de Regulação deverão incidir em valor monetário fixo e único para todos os procedimentos e eventos em saúde realizados em qualquer regime de atendimento, e o beneficiário não poderá pagar esses valores diretamente aos prestadores de serviços.

A fim de limitar a exposição financeira dos beneficiários, restou estabelecido que os valores a serem pagos pelo beneficiário em razão de coparticipação e franquia não poderão ultrapassar, mensal e anualmente, o valor da contraprestação devida por este beneficiário à OPS.

A norma estabelece, no Anexo, o rol mínimo de procedimentos de saúde que não estão sujeitos aos Mecanismos Financeiros de Regulação, ou seja, procedimentos que serão necessariamente pagos, integralmente, pelas OPS, como consultas médicas, determinados exames preventivos e tratamentos crônicos.

São previstas, ainda, normas específicas relativas às internações psiquiátricas, ao reajuste dos valores dos Mecanismos Financeiros de Regulação e ao conteúdo mínimo obrigatório de informações que deverão ser disponibilizadas aos beneficiários, entre outras previsões relevantes para operadoras, beneficiários e prestadores de serviços de saúde.

A Resolução Normativa nº 433/2018 está disponível aqui.

Nosso Escritório tem atuado amplamente na discussão do tema e se coloca à disposição para o esclarecimento de quaisquer dúvidas.