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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica Resolução que define regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios

Em 19 de dezembro de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 623/2024, que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação.

O objetivo da ANS com a edição da norma é conferir mais transparência, clareza e segurança das informações, além de promover a rastreabilidade das demandas e a qualidade do atendimento com o beneficiário, especialmente pelo número crescente de reclamações.

Assim, dentre as principais alterações, destacam-se:

  • Inclusão de “tempestividade” e “resolutividade da demanda” como diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos beneficiários.
  • Inserção da modalidade de “atendimento virtual” como canal para que as operadoras prestem as informações dispostas na norma.
  • O atendimento telefônico deve ser assegurado nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas nas operadoras de pequeno e médio porte e nas operadoras exclusivamente odontológicas e nas filantrópicas, independentemente do porte.
  • As solicitações não assistenciais serão respondidas no prazo de sete dias úteis, contado da data de seu registro, em linguagem clara e adequada, devendo ser acompanhadas do devido esclarecimento.
  • Já as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, vale apontar, serão respondidas nos prazos específicos já indicados na norma anterior: (a) se não for possível fornecer resposta imediata, a operadora demandada terá o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data de solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário; e (b) nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora demandada terá o prazo de até 10 dias úteis, a partir da data de solicitação para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
  • Deve-se ressaltar que os prazos previstos na RN n° 566/2022, caso sejam inferiores aos descritos acima, devem ser observados prioritariamente.
  • A operadora deve assegurar meio para que o beneficiário possa realizar a consulta do andamento da solicitação, a qualquer tempo durante o ciclo de atendimento.
  • A possibilidade de o beneficiário solicitar a reanálise da solicitação permanece, mas, com a nova norma, a operadora deverá comunicar claramente essa opção, garantindo que o beneficiário tenha o direito de requisitar a reanálise. A operadora deve fornecer uma lista dos canais de atendimento da Ouvidoria, permitindo ao beneficiário o exercício desse direito, e informar sobre o prazo de resposta, que não pode ultrapassar sete dias úteis.

A íntegra da Resolução, que entrará em vigor em 1º de julho de 2025, encontra-se disponível aqui.