Em 18 de junho de 2024, foi divulgado, no site do STJ, decisão da Terceira Turma que estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno de espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. 

No caso, o médico assistente prescreveu para criança com TEA sessões de fonoaudiologia,  psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia.

Em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde, foi ajuizada ação, julgada procedente em primeira instância, com exceção da musicoterapia e equoterapia.

Já no âmbito do STJ, a operadora argumentou que as sessões de psicopedagogia, além de não estarem previstas no Rol da ANS, carecem de caráter médico-hospitalar.

Nessa oportunidade, o colegiado entendeu que a psicopedagogia, embora tenha relação com as áreas de saúde e educação, só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Assim, se o serviço for realizado em ambiente escolar ou domiciliar, prepondera a vertente da educação, e não da saúde, não sendo de cobertura obrigatória pela operadora, a menos que haja previsão contratual.

A íntegra da notícia encontra-se disponível aqui.