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Alerta Life Sciences & Healthcare

Superior Tribunal de Justiça (STJ) divulga decisão que desobriga operadoras de planos de saúde a cobrir de psicopedagogia para TEA se realizada em ambiente escolar ou domiciliar

Em 18 de junho de 2024, foi divulgado, no site do STJ, decisão da Terceira Turma que estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno de espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. 

No caso, o médico assistente prescreveu para criança com TEA sessões de fonoaudiologia,  psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia.

Em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde, foi ajuizada ação, julgada procedente em primeira instância, com exceção da musicoterapia e equoterapia.

Já no âmbito do STJ, a operadora argumentou que as sessões de psicopedagogia, além de não estarem previstas no Rol da ANS, carecem de caráter médico-hospitalar.

Nessa oportunidade, o colegiado entendeu que a psicopedagogia, embora tenha relação com as áreas de saúde e educação, só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Assim, se o serviço for realizado em ambiente escolar ou domiciliar, prepondera a vertente da educação, e não da saúde, não sendo de cobertura obrigatória pela operadora, a menos que haja previsão contratual.

A íntegra da notícia encontra-se disponível aqui.